Homepagina | Contactformulier


Aanvraag offerte Autoverzekering.


Vul hier uw gegevens in.
Het juist en correct invullen van alle velden zal ons helpen om een zo juist mogelijke offerte te berekenen.

* vereiste velden

Gegevens voornaamste bestuurder

Voornaam*
Naam*
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-mail*
Telefoon*
Uw geboortedatum dd/mm/jjjj
Ambtenaar   
Uw beroep
Burgerlijke stand
Nationaliteit*:
Geboortedatum voornaamste bestuurder * dd/mm/jj
Datum afgifte rijbewijs dd/mm/jj
Geslacht Mannelijk Vrouwelijk


Gegevens te verzekeren voertuig
Merk en model *
Cylinderinhoud * cc
Voertuig ingeschreven als
Vermogen in KW KW
Type 4x4
Firmawagen
Brandstof
Aantal Kilometers per jaar
Datum 1ste in gebruik van het voertuig dd/mm/jj


Gewenste waarborgen
Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid
Rechtsbijstand
Dekking omnium / eigen schade Neen, ik wens geen omnium
Ik wens een mini omnium
Ik wens een volledige omnium
Bestuurdersverzekering
Bijstand (pechverhelping)
Gewenste premiebetaling


Bijkomende informatie
Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering??
Uw huidige / laatst gekende BM graad * graad op laatste vervaldagbericht
Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar ongevallen in fout laatste 5 jaar
Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar ongevallen in fout laatste 3 jaar
Opmerkingen (vrije tekst)
Spam bescherming (Gegevens overnemen)