Vul hier uw gegevens in.
Het juist en correct invullen van alle velden zal ons helpen om een
zo juist mogelijke offerte te berekenen.
* vereiste velden
|
|
Gegevens
voornaamste bestuurder |
Voornaam*
|
|
Naam*
|
|
Straat + nr
|
|
Postcode
|
|
Gemeente / Stad
|
|
E-mail*
|
|
Telefoon*
|
|
Uw geboortedatum |
dd/mm/jjjj |
Ambtenaar |
|
Uw beroep |
|
Burgerlijke stand |
|
Nationaliteit*: |
|
Geboortedatum voornaamste bestuurder * |
dd/mm/jj |
Datum afgifte rijbewijs |
dd/mm/jj |
Geslacht |
Mannelijk
Vrouwelijk |
Gegevens te verzekeren voertuig |
Merk en model * |
|
Cylinderinhoud * |
cc |
Voertuig ingeschreven als |
|
Vermogen in KW |
KW |
Type 4x4 |
|
Firmawagen |
|
Brandstof |
|
Aantal Kilometers per jaar |
|
Datum 1ste in gebruik van het voertuig |
dd/mm/jj |
Gewenste waarborgen
|
Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid |
|
Rechtsbijstand |
|
Dekking omnium / eigen schade |
Neen, ik wens geen omnium
Ik wens een mini omnium
Ik wens een volledige omnium
Mini omnium = diefstal, glasbraak, brand, natuurevenementen, aanrijding met dieren.
Te verzekeren waarde:
Catalogusprijs EXCL BTW:
€
Cabrio:
Alarmsysteem:
Voertuig in garage:
Grote omnium = waarborgen mini omnium + voertuigschade (blikschade na eigen fout, totaal verlies, vandalisme,...)
Te verzekeren waarde:
Cataloguswaarde excl btw: €
Cabrio:
Alarmsysteem:
Voertuig in garage:
Vrijstelling: (in % verzekerde waarde)
Bedrag vrijstelling: €
|
Bestuurdersverzekering |
|
Bijstand (pechverhelping) |
|
Gewenste premiebetaling |
|
Bijkomende informatie |
Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij
voor een autoverzekering?? |
|
Uw huidige / laatst gekende BM graad * |
graad op laatste vervaldagbericht |
Aantal ongevallen in fout laatste 5
jaar |
ongevallen in fout laatste 5 jaar |
Aantal ongevallen in fout laatste 3
jaar |
ongevallen in fout laatste 3 jaar |
Opmerkingen (vrije tekst) |
|
Spam bescherming
|
(Gegevens overnemen)
|
|