Homepagina | Contactformulier

Aanvraag offerte motorfiets (>50cc)

Vul hier uw gegevens in.  Wij nemen spoedig contact met u op. Bij eventuele vragen kunt u ons uiteraard steeds tijdens de kantooruren bellen op het telefoonnummer: 03/216 01 41.

* vereiste velden

Voornaam*
Naam*
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-mail*
Telefoon*
Uw geboortedatum dd/mm/jjjj
Geslacht Mannelijk Vrouwelijk
Gegevens te verzekeren voertuig
Merk en model *
Cilinderinhoud * cc
1ste in gebruik van het voertuig* dd/mm/jj
   
gewenste aanvangsdatum *
Gewenste waarborgen
Verplichte BA verzekering
Rechtsbijstand basis
Rechtsbijstand uitgebreide formule
Ongevallenverzekering bestuurder basis
Voertuig reeds verzekerd *
Zo ja, wij welke maatschappij?  
onder polisnummer
Risico werd reeds opzegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij? ja    neen
zo ja reden waarom 
Motorfiets in combinatie met personenwagen? in combinatie betekent dat een korting gegeven kan worden op de premie Moto tot -70% van de gebruikelijke premie indien een personenwagen eveneens verzekerd is (of kan worden overgenomen) waarvan de gebruikelijke bestuurder dezelfde is als die van de motorfiets.

indien ja, welk is uw bonusmalus van uw personenwagen?
ik sta aan graad in
Spam bescherming (Gegevens overnemen)